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Formulaire d'arrêt de travail
Veuillez compléter ce questionnaire de manière intuitive afin d’obtenir votre certificat en ligne d’arrêt maladie, pré-rempli en moins de cinq minutes.
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1
Informations personnelles
2
Évaluation des symptômes
3
Informations sur la santé facultatives
4
Paiement
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Bonaire, Saint Eustatius and Saba
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Congo (République démocratique du)
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
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Dominique
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Estonie
Eswatini (Royaume de)
Fidji
Finlande
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Fédération Russe
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Guatemala
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Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
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Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
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Indonésie
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Iran (République islamique d’)
Irlande (République d’)
Islande
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Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Koweït
La Réunion
Lesotho
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Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
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Macédoine du Nord (République de)
Madagascar
Malaisie
Malawi
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Mali
Malte
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Micronésie (États fédérés de)
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Negara Brunei Darussalam
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Palestine (État de)
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord
Rwanda
République arabe syrienne
République centrafricaine
République dominicaine
République démocratique populaire du Laos
République tchèque
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Martin (partie française)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten (partie hollandaise)
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Surinam
Suède
Sénégal
Tadjikistan
Taiwan, République de Chine
Tanzanie (République-Unie de)
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela (République bolivarienne du)
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
État de la cité du Vatican
États-Unis d’Amérique
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Caïmans
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Falkland (Malvinas)
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges (Américaines)
Îles Vierges (Britanniques)
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Pays
Suivant
Intensité de la douleur et des symptômes
Selected Value:
2
Type de douleur et symptômes
*
Douleur aiguë
Douleur chronique
Douleur lancinante
Douleur sourde
Douleur brûlante
Douleur pulsatile
Engourdissement
Picotements
Fatigue
Nausées
Vertiges
Essoufflement
Toux
Fièvre
Transpiration excessive
Perte de poids
Maux de tête
Douleurs musculaires
Douleurs articulaires
Raideur
Sensibilité
Difficulté à dormir
Anxiété
Dépression
Autre
Déclencheurs de la douleur et des symptômes
*
Stress
Activité physique excessive
Changements climatiques
Alimentation
Manque de sommeil
Infections
Traumatismes
Allergies
Médicaments
Problèmes posturaux
Autre
Localisations des douleurs et symptômes
*
Tête
Cou
Épaules
Dos
Poitrine
Abdomen
Hanches
Jambes
Genoux
Pieds
Articulations
Muscles
Peau
Système digestif
Système respiratoire
Système nerveux
Système circulatoire
Yeux
Oreilles
Nez
Gorge
Autre
Fréquence de la douleur et des symptômes
*
Jamais
Rarement
Parfois
Souvent
Toujours
Affection présumée
*
Grippe
Rhume
Diabète de type 2
Hypertension artérielle
Asthme
Allergies saisonnières
Arthrite
Maladie coronarienne
Cholestérol élevé
Dépression
Anxiété
Obésité
Mal de dos
Migraine
Infection urinaire
Gastrite
Syndrome du côlon irritable
Acné
Eczéma
Cancer
Infections respiratoires
Maladies cardiovasculaires
Hépatite
Maladies rénales
Syndrome de fatigue chronique
Fibromyalgie
Maladies auto-immunes (ex: lupus)
Troubles de l'alimentation (ex: anorexie, boulimie)
Sclérose en plaques
Autre
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Suivant
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Allergies
Pollen
Acariens
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Moisissures
Allergies alimentaires
Latex
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Médicaments
Allergies saisonnières
Allergies environnementales
Layout douleurs de
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